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L’assurance santé aux Etats Unis
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Vous pensiez que trouver un appartement et déménager était difficile ? Choisir la bonne assurance santé aux Etats-Unis peut être l’une des expériences les plus déroutantes qui soit, mais aussi l’une des plus chronophage ! Pour vous aider à vous repérer parmi les options et les termes spécifiques, nous avons mis au point ce petit guide. Vous y trouverez quelques éclaircissements sur le fonctionnement du système, ainsi que des liens utiles.


POUR COMMENCER


Option 1: Les HMO (Health Maintenance Organizations)

Une HMO est une formule de soins de santé prépayés souscrite auprès d’une mutuelle qui traite directement avec un groupe de médecins, d’hôpitaux, de spécialistes, de services d’urgence etc., ou les emploie. Comme ils couvrent l’ensemble de vos besoins de santé, les HMO encouragent également les examens préventifs comme les checkups et les soins prénatals, pour prévenir le développement des maladies. C’est généralement votre HMO qui désigne votre médecin traitant, mais elle vous permet quelques fois de le faire. Ce médecin devient alors votre médecin référent et vous ne pouvez plus consulter un spécialiste sans passer par lui.


Ce que vous payez: une prime mensuelle et des co-paiements à chaque visite et pour la plupart des services.

Le pour: le coût total des frais de santé a tendance à être inférieur et plus prévisible. Vous n'avez pas besoin de remplir de feuille de soin pour chaque visite, il vous suffit de présenter votre carte HMO.

Le contre: le choix des médecins et des structures de soin est limité aux professionnels qui travaillent pour votre HMO (sauf en cas d’urgence ou d’indisponibilité). Le délai d’attente pour obtenir une consultation risque également d’être plus longs que dans une formule de paiement à l’acte.


Voir aussi: Point-of-Service Plans (POS)

Proposés par de nombreuses HMO, ces formules permettent aux patients ou à leurs médecins de consulter des professionnels extérieurs au réseau HMO. Ceux qui consultent d’eux-mêmes sont couverts partiellement, tandis que ceux qui sont envoyés vers un médecin extérieur par leur médecin référent, sont couverts entièrement ou en grande partie.


Option 2: Fee-for-Service Plans (formules de paiement à l’acte)

Ces formules vous permettent de choisir n’importe quel médecin et n’importe quel hôpital à travers le pays. La compagnie d’assurance n’a pas de liste de médecins préétablie, et paye vos frais de santé après réception des feuilles de soin que vous aurez renvoyées remplies. Il y a deux formes de couverture : « basic» et « major medical ». La couverture basic ne rembourse que certains services hospitaliers, certains services et certaines interventions chirurgicales. La major medical prend la relève et couvre les frais liés aux maladies graves et de longue durée. Il est préférable de souscrire une couverture intégrale, c'est-à-dire à la fois basic et major medical.

Ce que vous payez: une prime mensuelle. Une franchise annuelle d’environ 250 $ pour chaque membre de votre famille, payable uniquement pour les services couverts par votre formule, avant l’entrée en vigueur de la couverture. Après quoi, vous payez un certain pourcentage de la facture (en général autour de 20 %) et la compagnie d’assurance s’occupe du reste. C’est ce qu’on appelle la coassurance. La plupart des formules proposent aussi un plafond annuel des frais de santé, ce qui vous assure de ne jamais avoir à payer plus de 1 000 à 5 000 $, selon la formule souscrite, et prime mensuelle non incluse.

Le pour: Full liberté totale du choix du médecin et des structures de soin. Possibilité de consulter un spécialiste sans passer par son médecin.

Le contre: c’est à vous de garder une trace de toutes vos dépenses de santé et de conserver les reçus des règlements de vos consultations et de vos médicaments. Les soins préventifs, comme la vaccination des enfants, risquent de n’être pas couverts par toutes les formules.


Option 3: Preferred Provider Organizations (PPO)

Cette option combine des aspects des HMO et du paiement à l’acte. Comme dans une HMO, le choix des médecins et des structures de soins est limité aux “preferred providers” ou praticiens préférentiels, auprès de qui vous réalisez la plupart de vos frais de santé. Vous suivez la procédure de votre HMO, soumettez votre carte HMO et payez un co-paiement limité.

La différence c’est qu’avec un PPO si vous consultez des médecins extérieurs à ceux de votre formule de base vous serez toujours couvert, même si vous devez remplir une feuille de soin et payer une plus grande part des frais qu’avec une vraie formule de paiement à l’acte.

Le pour: cette formule vous permet de consulter un médecin de votre choix, même s’il ne fait pas partie des « préférentiels ».

Le contre: plus cher.


LES BONNES QUESTIONS


Une fois que vous avez compris le fonctionnement du système, mettez vous en quête de la formule la plus adaptée à vos besoins. Voici un certain nombre d’éléments à prendre en compte :

Le plus important pour vous C’est de disposer d’un choix illimité de médecins et de services hospitaliers, de tarifs avantageux, d’une couverture intégrale de vos frais de santé ? D’avoir moins de papiers à remplir, un accès direct à des spécialistes ?

Les avantages de la formule Ce sont des soins préventifs, la vaccination des enfants, la prescription de médicaments, le traitement des dépendances, des soins à domicile ?

La question des coûts Franchise, co-paiements, pénalités en cas de consultation hors du réseau, plafonnement des frais payés par vous ou votre assureur …

La question géographique Les médecins du réseau interne et les structures de soin sont-ils à proximité ? Que se passe-t-il quand les soins dont vous avez besoin sont à distance de chez vous ?


GLOSSAIRE ET INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES


Coinsurance - Co-assurance. La part, généralement en pourcentage, que l’on doit payer dans une formule à l’acte après avoir atteint le seuil de la franchise. L’assurance santé devrait couvrir 80% des frais, ce qui vous laisse 20% à payer.

Co-payment - Co-paiement. Une somme forfaitaire qui couvre les soins et les consultations. Le patient paye une petite somme pour chaque service et la compagnie d’assurance se charge du reste.

Covered expenses – Dépenses couvertes. Les soins pris en charge par un assureur. Certaines formules ne couvrent pas les frais pharmaceutiques, tandis que d’autres ne couvrent pas différents types de soins psychiatriques et de chiropratique, par exemple. Vous trouverez ces informations dans votre police d’assurance santé.

Customary fee – Tarif habituel. De nombreuses formules prennent en compte les honoraires moyens des médecins d’un domaine pour un service ou un traitement donné, et refusent de payer davantage que cette somme. Vous devez donc être prêt à payer la différence ou rechercher un praticien meilleur marché, ou encore vous assurer que votre médecin se contentera de la couverture de votre mutuelle.

Deductible – Franchise. La somme à payer chaque année pour vos frais de santé avant que votre assurance ne commence à jouer.

Exclusions – Certain Exclusions. Certains services, traitements, ou circonstances que votre compagnie d’assurance ne couvre pas.

Non-cancelable policy – Police non résiliable. Garantit que tant que vous payez la prime, vous bénéficiez de votre couverture santé. Cela empêche l’annulation de la police en cas de maladie grave.

Premium – Prime. La somme que vous ou votre employeur payez chaque mois pour votre police d’assurance santé.


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