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Seguros medicos en Estados Unidos
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¿Usted pensó que encontrar un apartamento o mudarse era difícil? Pues, elegir el seguro médico apropiado en los Estados Unidos puede ser uno de los procesos más desconcertantes y que más tiempo consumen de los que usted haya podido llevar a cabo. Para ayudarle a comprender todas las opciones y términos, hemos preparado esta pequeña guía para explicarle el sistema y proporcionarle los enlaces de otras fuentes útiles.


Entrando en materia


Opción 1: Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMOs)

Una HMO es un plan de salud preparado con una aseguradora que directamente contrata o emplea a su grupo de doctores, hospitales, especialistas, cuidados de emergencia, etc.. Como ellos cubren el paquete completo de cuidados, las HMOs también respaldan procesos preventivos como chequeos, cuidado prenatal para evitar que las enfermedades lleguen a ser serias. Las HMOs generalmente asignarán o le permitirán que tenga un médico asignado como su médico de cabecera. Las referencias de este médico las necesitará en caso de que necesite solicitar una consulta para otros especialistas.


Usted paga: Una prima mensual, pagos adicionales por cada visita y la mayoría de los servicios.

Pros: Los gastos médicos totales tienden a ser más bajos y más predecibles. No necesita rellenar formularios de reclamación en cada visita, simplemente presentar su trajeta de HMO.

Contras: Su elección de médicos o instituciones es limitada para los proveedores que trabajan con su HMO particular (con excepciones para las emergencias o en caso de falta de especialidades). También puede acabar esperando más tiempo para una consulta que con los planes de tarifa por servicio.


Vea también: Planes de Puntos de Servicio (POS)

Ofrecidos por muchas HMOs, estos planes permiten a los pacientes o a sus médicos expedir volantes para otros médicos fuera de la red de trabajo de la HMO. Aquellos que se recomiendan a si mismos, reciben una cobertura, mientras que a los que expiden volantes fuera de la red de trabajo por sus médicos reciben cobertura completa o casi completa.


Opción 2: Planes de Tarifa por Servicio

Ésta permite elegir cualquier médico u hospital en cualquier lugar del país. La compañía de seguros no ha establecido un listado de médicos, y paga tarifas por sus servicios después de que usted rellene impresos y los presente. La cobertura se presenta de dos formas:“seguro de gastos médicos básicos” y “seguro de gastos médicos mayores”. La cobertura básica cubre solo algunos servicios de hospital, suministros y consultas. La de gastos mayores cubre el costo a largo plazo de enfermedades graves. Se recomienda contratar una cobertura a todo riesgo, por ej., ambas de gastos médicos básicos y de gastos mayores.

Usted paga: Una prima mensual. Deducible cada año por miembro de su familia (quizá $250) se debe pagar (sólo a través de servicios cubiertos por su plan asegurador) antes de que el plan expire. Después de que esto pase, pagará un cierto porcentaje de la cuenta (alrededor de un 20%), la compañía de seguros se quedará el resto. Esto se conoce como seguro conjunto. La mayoría de los planes también tienen una parte de la cantidad que usted tendrá que pagar por las cuentas médicas en un año, asegurándole que no tendrá que pagar nunca en ninguna parte por más de $1,000 a $5,000, dependiendo de su plan y sin incluir la prima mensual.

Pros: Completa libertad de médicos e instituciones. No necesita volantes para acudir a los especialistas.

Contras: Es suya la responsbilidad de llevar la cuenta de todos sus gastos médicos y de guardar los recibos para medicinas y visitas. Cuidados preventivos como inmunizaciones infantiles no los cubren todos los planes.


Opción 3: Organizaciones Proveedoras Preferidas (PPO)

Esta opción es una combinación de HMOs y de planes de Tarifa por Servicio. Igual que en las HMO, tiene un número limitado de médicos e instituciones para elegir de entre (sus “proveedores preferidos”), con los que la mayoría de sus recibos quedan cubiertos. Usted sigue el procedimiento de la HMO, enviando su tarjeta de HMO y pagando un pequeño pago conjunto.

Lo bueno es que con una PPO, puede acudir a cualquier médico que esté fuera de la base del plan base y aún recibir alguna cobertura, aunque tendrá que rellenar algunos formularios de reclamaciones y pagar una mayor parte de la cuenta que con un plan con una verdadera tarifa por servicio.

Pros: Le permite tener un médico favorito, incluso si no está incluido como proveedor preferido. Tiene los beneficios de la HMOs, con la libertad adicional de los planes de tarifa por servicio.

Contras: Es más caro.


PREGUNTAS IMPORTANTES


Una vez que usted ha entendido estos conceptos básicos, busque y encuentre el plan que más le conviene según sus necesidades. Aquí hay una serie de cosas que hay que tener en cuenta:

¿Qué es lo más importante para usted? ¿Elección ilimitada de médicos y hospitales, precio, cobertura exahustiva para todas las posibilidades, carga de papeleo, acceso directo a los especialistas?

¿Qué beneficios se ofrecen? ¿Cuidado preventivo, inmunización infantil, recetas de estupefacientes, tratamientos contra el abuso de drogas y alcohol, atención a domicilio?

¿Cuáles son los costes? ¿Deducibles, pagos conjuntos, multas por utilizar servicios de médicos no incluidos en la red, límites de la cantidad que usted o su asegurador tiene que pagar?

¿Hasta qué punto es importante la ubicación? ? Están cerca las instituciones y los médicos de la red? ¿Qué pasa cuando necesita asistencia en el extranjero?


TÉRMINOS ÚTILES Y MÁS INFORMACIÓN


Seguro conjunto - La cantidad, normalmente un porcentaje, que se exige pagar en un plan de tarifa por servicio después de reunir lo deducible. El seguro médico debe cubrir un 80 por cien, dejando un 20 por ciento para usted.

Pago conjunto - Una tarifa plana que cubre servicios médicos y visitas de hospital. El paciente paga una pequeña cantidad por cada servicio o visita, la compañía de seguro médico paga el resto.

Gastos cubiertos – Aquellos servicios médicos por los que va a pagar el asegurado. Algunos planes no cubren recetas de drogas, mientras que otros no cubren muchos tipos de cuidado mental o quiropráctico, por ejemplo. Esta información se puede encontrar en la póliza del seguro médico.

Tarifa habitual – Muchos planes de seguros tienen en cuenta las tarifas medias que cobran los médicos por un servicio o tratamiento y se niegan a pagar más de esta cantidad. Además usted necesita estar dispuesto a pagar la diferencia, o buscar un precio más barato o asegurarse de que su médico aceptará el seguro médico como pago completo.

Deducible – La cantidad que debe pagar cada año a través de gastos de salud válidos antes de que su seguro médico empiece a pagar.

Exclusiones – Ciertos beneficios, prácticas o circunstancias que la compañía del seguro médico no cubre.

Póliza no-cancelable – Garantiza que mientras usted pague la prima del seguro, recibirá un seguro médico. Esto le protege contra la revocación de la póliza en el caso de enfermedad grave.

Prima – La cantidad pagada por usted o por su empleado mensualmente para cubrir la póliza del seguro médico.


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