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Die Krankenversicherung in den USA
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Sie meinen also, es war schwierig, eine Wohnung zu finden und umzuziehen? Eine der verwirrendsten und zeitaufwändigsten Angelegenheiten, die sie jemals in Angriff nehmen werden, kann es sein, eine passende Krankenversicherung in den USA auszuwählen. Um Ihnen eine Hilfestellung dabei zu geben, alle Möglichkeiten und Fachbegriffe zu verstehen, haben wir diesen kleinen Führer bereitgestellt, der Ihnen das System erklären soll und gleichzeitig Links zu weiteren Informationsquellen bereithält.


ERSTE SCHRITTE


Option 1: Maintenance Organizations (HMOs) - Krankenkassen-Konsortien

Eine HMO ist eine Art Krankenkasse, die freilich nur eine bestimmte Anzahl von Ärzten, Kliniken, Spezialisten, Notfallambulanzen usw. beschäftigt oder unter Vertrag hat, und über reguläre Beitragszahlungen der Versicherten finanziert wird. Da ihre Leistungen das gesamte Spektrum an Gesundheitsdienstleistungen umfaßt, haben HMOs auch Vorsorgeleistungen, wie z. B. Kontrolluntersuchungen und Schwangerenbetreuung, im Programm, um der Verschlimmerung von Krankheiten vorzubeugen. HMOs werden Ihnen gemeinhin einen bestimmten Arzt als Hausarzt und erste Gesundheitsanlaufstelle zuweisen oder wählen lassen. Um Termine mit Spezialisten vereinbaren zu können, bedürfen Sie dann jeweils einer Überweisung seitens Ihres Hausarztes.


Sie zahlen: einen monatlichen Beitrag sowie anteilige Gebühren für jeden Arztbesuch und die meisten Dienstleistungen.

Pro: Gesamtkosten für Ihr Krankenversorgung sind hierbei tendenziell niedriger und berechenbarer. Sie müssen nicht für jeden Besuch einen Antrag ausfüllen, sondern einfach nur Ihre HMO-Karte vorzeigen.

Kontra: Sie sind beschränkt bei der Wahl Ihrer Ärzte und Kliniken auf diejenigen Institutionen,die mit Ihrer jeweiligen HMO zusammenarbeiten (mit Ausnahme von Notfällen und medizinischen Versorgungslücken). Es kann auch sein, daß Sie auf einen Arztbesuch länger warten müssen als diejenigen mit Barzahlung.


Vgl. auch: Point-of-Service Plans (POS)

Viele HMOs bieten auch Point-of-Service Plans (POS) an: Diese Krankenversicherungen erlauben den Versicherten bzw. Ihren Ärzten, Überweisungen außerhalb des HMO-Netzwerks zu machen. Patienten, die sich direkt an Ärzte außerhalb des Netzwerks wenden, erhalten eine Teildeckung Ihrer Krankengebühr, während diejenigen, die von Ihren Hausärzten überwiesen werden, eine Volldeckung erhalten bzw. einen Großteil der Arztrechnung erstattet bekommen.


Option 2: Fee-for-Service Plans (Private Krankenversicherungen)

Private Krankenversicherungen ermöglichen es Ihnen, jedweden Arzt oder ein beliebiges Krankenhaus in den USA aufzusuchen. Die Krankenversicherung hat keine limitierte Liste von registrierten Ärzten und bezahlt Ihre Arztrechnungen, nachdem Sie entsprechende Formulare ausgefüllt und eingeschickt haben. Es gibt zwei Arten der Deckung: “basic” and “major medical” (Grund- und Vollversicherung). Die Grunddeckung zahlt nur für einige Krankenhausleistungen, Medikamente und Operationen. Die Vollverversicherung deckt dagegen die Kosten von langwierigen, ernsten Erkrankungen ab. Es ist empfehlenswert, eine allumfassende Versicherung aller Krankheitsrisiken zu erhalten, sprich beide Deckungsarten “basic” and “major medical” zu zeichnen.

Sie zahlen: einen monatlichen Beitrag. Für jedes Mitglied Ihrer Familie muß ein fixer jährlicher Selbstbehalt (in Höhe von etwa 250 Dollar, bezieht sich nur auf vereinbarte Versicherungsleistungen) aus eigener Tasche bezahlt werden, bevor die Krankenkasse mit Zahlungen einspringt. Über den fixen Selbstbehalt hinaus bezahlt die Kasse alle weiteren Versicherungsleistungen mit Ausnahme einer prozentualen Selbstbeteiligung (in Höhe von ca. 20 Prozent). Dieses System wird auch als co-insurance (Mitversicherung) bezeichnet. Die meisten privaten Krankenversicherungen deckeln zudem die Gesamtsumme, die ein Versicherter pro Jahr für medizinische Leistungen aus eigener Tasche bezahlen muß, so daß Sie auf keinen Fall mehr als (je nach Versicherung) z. B. 1000 oder 5000 Dollar jährlich zusätzlich zu den Krankenkassenbeiträgen zahlen müssen.

Pro: Freie Arzt und Krankenhauswahl, ohne sich um Überweisungen bemühen zu müssen.

Kontra: Sie tragen die Verantwortung für das Sammeln und Aufbewahren aller Arztrechnungen und Rezeptbelege. Vorsorgemaßnahmen, wie z. B. Kinderimpfungen, sind nicht von jeder privaten Krankenversicherung abgedeckt.


Option 3: Preferred Provider Organizations (PPO)

Diese Option ist eine Kombination von HMO-Konsortien und privaten Krankenversicherungen. Ähnlich wie bei einer HMO-Versicherung haben Sie die Wahl unter einer limitierten Anzahl von Ärzten und Kliniken, ihren “preferred providers” (bevorrechtigten Dienstleistern), bei denen der Großteil Ihrer Arztkosten mitversichert ist. Sie verfahren gemäß den üblichen HMO-Richtlinien, zeigen Ihre HMO-Karte vor und zahlen einen kleinen Zuschuß.

Der Vorteil einer PPO besteht darin, daß man auch Ärzte außerhalb des HMO-Konsortiums aufsuchen darf und trotzdem einen Teil der Ausgaben ersetzt bekommt. Allerdings muß man dann auch Erstattungsformulare ausfüllen und einen größeren Teil der Rechnung aus eigener Tasche bezahlen, als wenn man eine echte private Krankenversicherung hätte.

Pro: Man kann einen Arzt seiner Wahl aufsuchen, auch wenn er nicht Mitglied des HMO-Konsortiums ist. Kombiniert die Leistungen der HMOs mit der zusätzlichen Wahlfreiheit der privaten Krankenversicherungen.

Kontra: Teurer.


WICHTIGE FRAGEN


Sobald Sie diese grundlegenden Prinzipien verstanden haben, sollten Sie diejenige Krankenversicherung recherchieren und finden, die Ihren Bedürfnissen am ehesten entspricht. Bitte beachten Sie dabei Folgendes:

Was ist für Sie am Wichtigsten? Unbegrenzte Klinik und Arztwahl, der Preis, eine möglichst allumfassende Versicherung, Papierkrieg, direkter Zugang zum Spezialisten?

Welche Leistungen werden angeboten? Vorsorgemaßnahmen, Kinderimpfungen, Medikamentenrezepte, Alkohol- und Drogensuchtbehandlung, Hausbesuche?

Was kostet es? Selbstbehalt, Zuzahlungen, Strafgebühren für das Aufsuchen von Ärzten außerhalb des Netzwerks, Deckelung der Zahlungen des Versicherers bzw. des Eigenbeitrags?

Wie wichtig ist die Lage? Befinden sich die dem Netzwerk angeschlossenen Ärzte und Kliniken in der Nähe? Was passiert, wenn man auf Reisen krank wird?


NÜTZLICHE BEGRIFFE UND WEITERE INFORMATIONEN


Coinsurance - Prozentuale Selbstbeteiligung: Der Betrag (normalerweise ein Prozentteil), den man – jenseits des Selbstbehalts - bei einer privaten Krankenversicherung (fee-for-service plan) selbst bezahlen muß. Die Krankenversicherung kann so z. B. 80 Prozent bezahlen, womit man die restlichen 20 Prozent aus eigener Tasche begleichen muß.

Co-payment - Eigenanteil: Eine feste Gebühr, die bei der Inanspruchnahme von medizinischen Dienstleistungen und Krankenhausaufenthalten zu zahlen ist (Praxisgebühr). Der Patient zahlt nur eine relativ geringe fixe Gebühr für jeden Arztbesuch oder jede Dienstleistung, während die Krankenversicherung für den Rest aufkommt.

Covered expenses – Von der Versicherung abgedeckte Ausgaben, für die die Krankenkasse zahlen wird. Einige Versicherungen zahlen nicht für verschriebene Medikamente, während andere z. B. nicht für alle Arten von psychischen und chiropraktischen Therapien aufkommen. Informationen über die einzelnen Leistungen finden sich in der jeweiligen Krankenversicherungspolice.

Customary fee – Viele Krankenversicherer orientieren sich an den durchschnittlichen Honoraren, welche von den ortsansässigen Ärzten für eine bestimmte Dienstleistung oder Behandlung verlangt werden, und weigern sich, mehr als diesen Betrag zu begleichen. Daher sollten Sie darauf vorbereitet sein, den überschüssigen Betrag aus eigener Tasche zu begleichen, oder aber bereit sein, einen anderen Arzt aufzusuchen, der bereit ist, den von Ihrer Versicherung offerierten Preis zu akzeptieren.

Deductible – Selbstbehalt: der Betrag, den man binnen eines Jahres für medizinische Aufwendungen aus eigener Tasche zahlen muß, bevor die Krankenversicherung mit Zahlungen einsetzt.

Exclusions – Gewisse Leistungen, Behandlungen oder Umstände, bei denen die Krankenversicherung nicht zahlt.

Non-cancelable policy – Unkündbare Versicherung: Garantiert den Bestand Ihrer Krankenversicherung, solange Sie die Versicherungsbeiträge zahlen. Dies sichert Sie dagegen ab, daß der Versicherer Ihre Versicherung nicht kündigen kann, wenn Sie einmal ernsthaft erkranken sollten.

Premium – Der Krankenversicherungsbeitrag, den Sie oder Ihr Arbeitgeber monatlich für die Krankenversicherungspolice bezahlen müssen.


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